Date

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Nom & prénom

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Intermediare

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Pays de residence

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Adresse

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Telephone

Destination

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Formule

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N° Certificat

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Date depart

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Date retour

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Passport

Liste du Bénéficiaire

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Nom & Prénom

<%%COMBOTEXT(nom_prenomb)%%>

Date de naissance

Dossier

<%%VALUE(nom_prenom)%%>

Dossier compressé

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Statut

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QUESTIONNAIRE MEDICAL

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Etes-vous actuellement en bonne santé ?

<%%COMBOTEXT(question1)%%>

Avez-vous un défaut de constitution, une infirmité ou une maladie chronique ?

<%%COMBOTEXT(question2)%%>

Si oui, en préciser la nature

<%%VALUE(question2a)%%>

Avez-vous dans le passé (à quel âge) été atteint d'affection pulmonaire, nerveuse, nerveuse, cardiaque, rénale, d'albumine, de diabète, maladie de foie, de cancer, d'anémie, d'hépatite infectieuse grave ?

<%%COMBOTEXT(question3)%%>

Suivez-vous actuellement un traitement ?

<%%COMBOTEXT(question4)%%>

Indiquez vos maladies antérieures et l'époque à laquelle vous les avez contractés ?

<%%COMBOTEXT(question5)%%>

PRIME TOTALE

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<%%DETAIL_VIEW_TITLE%%> <%%TRANSLATION(Print)%%> <%%TRANSLATION(Cancel Printing)%%>

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